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嗅沟脑膜瘤

 

    作者:肿瘤神经外科供稿    时间:2009-07-08   点击次数:10998

    嗅沟脑膜瘤与硬脑膜的粘着处位于前颅凹底筛板及其后方。Durante于1885年首先切除嗅沟脑膜瘤获得成功,术后病人存活12年。嗅沟脑膜瘤可分为单侧或双侧,本组共140例,其中60%的病人肿瘤位于单侧,35%肿瘤位于双侧,肿瘤以一侧为主向对方延伸者占5%。
    (1) 发病率:  近5年来,我科成功治疗本组嗅沟脑膜瘤25例,占颅内脑膜瘤1.22%。病人平均年龄46岁,男:女为1:6。
    (2) 临床表现:嗅沟脑膜瘤早期症状即有嗅觉逐渐丧失,本组约占70 %。肿瘤位于单侧时,则嗅觉丧失属单侧性,对定位诊断有意义。但如为双侧丧失时,常与鼻炎混淆。嗅沟脑膜瘤的嗅觉障碍虽比较多见,但病人往往忽略,许多病人是入院查体时方得以证实的。这是由于单侧的嗅觉障碍可被对侧补偿,病人不易察觉。另外,嗅沟脑膜瘤引起的是嗅觉丧失,与颞叶病变引起的幻嗅不同,应注意鉴别。由于早期嗅觉障碍常被病人忽略,所以肿瘤多长期不被发现。临床确诊时肿瘤已长得很大,已有显著的颅内压增高症状。本组一半以上病人来院时已有颅内压增高。视力障碍也较多见,本组占40%。造成视力减退的原因是颅内压增高、视乳头水肿和继发性萎缩。造成视力减退的另一原因是肿瘤向后发展直接压迫视神经,个别病人可出现双颞或单侧颞部偏盲。文献报告,约1/4的病人构成Foster-Kennedy综合征。肿瘤影响额叶功能,可引起精神症状。病人出现兴奋、幻觉和妄想。也可因颅内压增高而表现为反应迟钝和精神淡漠。少数病人可有癫痫发作。肿瘤晚期出现锥体束征或肢体震颤,为肿瘤压迫内囊或基底节的表现。
    (3) 诊断
    1) 头颅平片:常显示前颅窝底包括筛板、眶顶骨质吸收变薄或消蚀而轮廓模糊。也可为筛板和眶顶骨质增生。瘤内广泛砂粒体钙化出现均匀密度增高块影覆盖于骨质消蚀的前颅窝底上。
    2) 脑血管造影:侧位相大脑前动脉垂直段弧形向后移位。大部分病侧眼动脉增粗,远端分支增多或呈栅栏状引向前颅窝供血。同时,个别病例还可有脑膜中动脉向肿瘤供血。
    3) CT和MRI:显示颅前窝一侧或双侧近中线处圆形肿瘤影像,直径可从2.0 cm至8.0 cm,边界清楚,平扫CT即可见高密度影,对比增强后肿瘤密度增高。肿瘤的后方可使脑室额角受压。在MRI影像上可见肿瘤与颈内动脉的关系
    (4) 手术:嗅沟脑膜瘤的手术入路是比较成熟的。自早年Cushing使用的单侧额部开颅,以及Dandy双侧额部开颅两种方法一直沿用至今。这两种人路的方法,基本要求是额部钻孔要足够低,容易暴露颅底,减少对额叶的牵拉。但此时要尽量避免额窦开放,一旦开放,要注意用骨蜡和筋膜将额窦封闭好,防止引起颅内继发感染。对双侧肿瘤可使用双额入路。通常采用经硬膜下的方法切除肿瘤,结扎和剪断上矢状窦及大脑镰前方。自双额叶纵裂分开,游离肿瘤时可先自瘤基底开始,这样可减少出血。肿瘤较大时,先瘤内切除部分肿瘤,然后再四周分离。分离时注意不应过分牵拉脑组织,防止双额叶或胼胝体损伤,术后病人会出现严重的神经功能损害。应用显微手术,可使分离肿瘤时更细致。尤其是分离肿瘤后方,与视神经及双侧大脑前动脉近端粘连时,会减少损伤。近年,有人提倡经翼点侧方入路切除肿瘤的报告,也取得很好的效果。对受侵犯的颅底硬脑膜和筛板可一并切除,再用钛网筋膜修补,以防术后脑脊液鼻漏。
    (5) 预后: 影响手术预后的主要原因是:肿瘤较大,术中伤及大脑前动脉,造成额叶脑梗塞。使用显微手术使手术死亡率明显降低,目前我科室行嗅沟巨大脑膜瘤手术25例,肿瘤全切除24例,次全切除1例,无一例术后出现意识障碍、肢体活动障碍、视力障碍及死亡。

 

 

 

 

 

 

 

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